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MR 099405
CC: 호흡 곤란
HPI: 16세 여성이 지난 이틀 동안 호흡곤란으로 응급실에 내원했습니다. 천식 환자입니다.
현재 증상을 치료하기 위해 사용 중인 약물은 Advair인데, 효과가 없고 호흡이 악화되고 있습니다. Advair가 도움이 되지 않는다고 느낍니다. 환자가 지속적인 기침 때문에 알부테롤을 시도했지만 도움이 되지 않습니다. 한 번에 10~15분씩 기침합니다. 환자가 지난 16시간 동안 알부테롤을 3회 사용했습니다. 응급실 의사가 환자를 관찰 상태로 입원시켰습니다.
ROS: 열도 없고, 두통도 없습니다. 눈에서 화농성 분비물이 나오지 않습니다. 귀가 아프지 않습니다. 콧물이나 인후통이 없습니다. 목에 땀샘이 부어 있지 않습니다. 두근거림이 없습니다. 호흡곤란과 기침. 약간의 가슴 통증. 메스꺼움이나 구토가 없습니다. 복통, 설사 또는 변비가 없습니다.
PMH: 천식
SH: 양가 부모님과 함께 살고 있습니다.
FH: 천식의 가족력, 부계 쪽
알레르기: PCN-200 캡슐. 어린이의 가족과 함께 알레르기를 검토했으며 변경 사항은 보고되지 않았습니다.
체육: 일반적인 외모: 정상, 주의력. 문장으로 이야기합니다. 분홍색 입술과 뺨. 지향적입니다. 잘 발달했습니다. 영양이 풍부합니다. 수분이 충분합니다.
눈: 정상. 외부 눈: 결막 충혈 없음. 결막에서 분비물 없음 귀: 일반/양측. TM : 정상. 코 : 콧물. 인두 / 인두 : 정상. 목 : 정상.
림프절: 정상.
폐: 알부테롤 흡입 전, 모드 공기 유입 B/L. 캑캑거림, 비음 또는 천명음 없음. 알부테롤 흡입 후 공기 유입량 개선. 호흡기 움직임은 정상이었습니다. 늑간 흡기 수축은 관찰되지 않았습니다.
심혈관계: 정상. 심박수 및 리듬 정상. 심장음은 정상입니다. 잡음이 들리지 않았습니다.
위장관: 압통이나 종괴가 없는 복부 정상. 장음은 정상입니다. 간 비대 없음 피부: 정상적으로 따뜻하고 건조합니다. 분홍색으로 잘 관류된 근골격계 환자는 누웠을 때와 몸을 뒤척일 때 허리에서 중간의 통증을 나타냅니다. CVA 압통 없음.
평가: 천식, 급성 악화
계획: 하룻밤 동안 관찰합니다. 경구 스테로이드와 호흡 치료를 시행합니다. CXR을 처방하고 아침에 복용할 예정입니다.
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